Bakgrunn, forankring og mandat

Utredningen Hvis det haster (Haga-utvalget)kom med flere forslag for å øke kvaliteten i den allmennmedisinske delen av det akuttmedisinske arbeidet, den omtalte behovet for forskning og kvalitetssikring, og gikk inn for å styrke primærlegene sin kompetanse i akuttmedisin. Stortingsmelding nr. 43 (1999–2000) (Akuttmeldingen) støttet opp om Haga-utvalget sine synspunkter, men konkrete fagmiljø ble ikke foreslått styrket eller opprettet. Derimot foreslo regjeringen å opprette et kompetansemiljø for prehospital akuttmedisin i spesialisthelsetjenesten, knyttet til Universitetet i Oslo (NAKOS).

Som professor i allmennmedisin utformet Steinar Hunskår våren 2001 et forslag til Sosialkomitéen på Stortinget om å opprette et nasjonalt senter for legevaktmedisin i Bergen, knyttet til Seksjon for allmennmedisin og Nasjonalt senter for helsetjenestens kommunikasjonsberedskap (KoKom). Senteret var tenkt å ha oppgaver innen utdanning av helsepersonell og andre relevante faggrupper, utviklingsarbeid, forskning, epidemiologisk overvåking og statistikk, kvalitetssikring med vekt på metoder for egen kontroll og tilbakemelding. Flertallet i stortingskomiteen skrev i sin innstilling at et slikt senter vil kunne bli av stor verdi for de mange distrikt som har lang vei til sykehus, og for de nye store legevaktsdistriktene, hvor behovet for systematiske kompetansehevende tiltak er presserende, og komiteen ba departementet utvikle tiltaket videre.

En større utredning om et eventuelt senter ble sendt fra Bergensmiljøet i mai 2002 til Sosial- og helsedirektoratet. En rekke faglige aktører i legevaktfeltet støttet forslaget, og ga uttrykk for at et senter kunne bli en viktig bidragsyter i å heve faget sin status og kvalitet. Først flere år senere kom imidlertid det endelige vedtaket om å etablere av Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (NKLM).

Organisering, lokaler og ledelse

Selv om initiativet til NKLM kom fra det akademiske allmennmedisinmiljøet ved universitetet, ble det bestemt at senteret rent juridisk skulle ligge under forskningsselskapet Uni Research AS, eid av Universitetet i Bergen, og som en enhet i avdelingen Uni Research Helse. Pengene kommer over statsbudsjettet hvert år, men det er Helsedirektoratet som legger rammene for virksomheten gjennom årlige tildelingsbrev og dialogmøter. Nå (2022) er NKLM et kunnskaps- og kompetansesenter i Avdelingen Helse og samfunn i forskningsselskapet NORCE Norwegian Research Centre AS.

Fra 1. august 2005 var sju tilsatte på plass i senteret, med totalt 4,3 årsverk. Det var lovet full drift fra 2007, men først i 2015 hadde NKLM budsjett til det vedtatte driftsomfanget på om lag 8 faste årsverk. Steinar Hunskår var forskningsleder og senterleder ved NKLM fra starten og til høsten 2017 i ulike stillingsbrøker, kombinert med professorstilling ved UiB. Da ble Jesper Blinkenberg tilsatt som ny forskningsleder, han har arbeidet ved NKLM siden starten.

NKLM fikk plass i Paviljongen sammen med Seksjon for allmennmedisin, med fem kontorer og et lite møterom (figur 1). I takt med ekspansjon i tallet på ansatte, ble det trangere og trangere i Paviljongen, men i 2016 fikk NKLM vesentlig bedre arbeidsforhold med mange nye kontorer. I august 2020 flyttet NKLM inn i nye Alrek helseklynge, sammen med resten av allmennmedisinmiljøet.

NKLM har vokst mye gjennom både fast tilsatte og prosjektstillinger. De siste årene har det vært ca. 30 personer i ulike stillingsbrøker ved senteret, med til sammen ca. 15 årsverk. Budsjettet over statsbudsjettet har vært 11–12 millioner kroner. I tillegg har det vært varierende prosjektfinansiering, slik at totalbudsjettet vanligvis har vært over 15 millioner kroner. Dette betyr at NKLM er et stort kompetansesenter i norsk målestokk, og en viktig satsing for norsk allmennmedisin og primærhelsetjenesten. I det følgende presenteres noen glimt fra NKLMs virksomhet. Årsmeldingene, som finnes på nettsidene, gir fyldig presentasjon av aktiviteter, prosjekter og publikasjoner.

Handlingsplaner for legevakt og andre policydokumenter

Dokumentet... er hjelpa nærmast! Forslag til Nasjonal handlingsplan for legevakt, Handlingsplanen i dagligtale, er uten tvil NKLM sitt viktigste og mest kjente produkt. Det var i 2008 at senteret fikk i oppdrag fra Helsedirektoratet å utarbeide et forslag til en handlingsplanfor utvikling av legevakttjenesten i Norge. Planen, som ble levert til helseministeren og helsedirektøren i januar 2009, inneholder en lang rekke vurderinger, forslag til ny organisering og til et faglig løft for tjenesten. Et hovedpunkt var at sentrale krav til legevakt måtte forskriftsfestes, enten i egen forskrift eller som en utvidelse av forskrift om prehospital akuttmedisin. Hovedkonklusjonen i rapporten er godt kjent i legevaktmiljøet, nemlig at legevakttjenesten var «ein naudetat i bakleksa».

Handlingsplanen har vært førende for senere diskusjon, utredninger og endring av legevakttjenesten i Norge, og mange av enkeltforslagene er gjennomført. Revidert akuttmedisinforskrift fra 2015 har mange nye krav som har sitt utspring i Handlingsplanen. I ettertid kan det slås fast at dette dokumentet satte både faglig og politisk dagsorden for legevaktfeltet, men at NKLM nok var for utålmodige og optimistiske når det gjaldt å endre lovverk og den daglige driften i mange av de kommunale legevaktene.

En oppfølger av handlingsplanen kom i 2015 i form av utredningen Nasjonale krav til legevakt og fremtidens ø-hjelp-tilbud i kommunene. Utgangspunktet var en bestilling fra Regjeringens akuttutvalg sin utredning Først og fremst. Utvalget ga NKLM i oppdrag å komme med forslag til nasjonale krav, veiledende standarder, og komme med en omtale av akuttilbudet i kommunene i fremtiden. I motsetning til i Handlingsplanen la senteret denne gang mer vekt på funksjonskrav og tidskrav i form av responstider, avstandskrav og ulike former for målbare tjenestekrav. Mange av analysene og forslagene i rapporten ble tatt inn i Akuttutvalgets endelige utredning.

Som siste steg på NKLMs påvirkning av nasjonal politikk, var ansvaret for å utarbeide forslag til Nasjonal veileder for legevakt og legevaktsentral, som i 2019 ble utgitt av Helsedirektoratet. Den digitale veilederen skal være til hjelp for kommunene og legevaktene ved organisering, drift, ledelse og kvalitetsarbeid.

Fagutvikling i legevaktmedisin: Resultater og produkter i daglig bruk

Legevaktfeltet har vært preget av mange gode krefter og enkeltpersoner som har drevet feltet framover. Med opprettelsen av NKLM kom det en mulighet for å samordne innsatsen for fag- og kvalitetsutvikling, få en kanal for spredning av gode tiltak, samt at senteret selv kunne drive fagutvikling og forskning.

Brukerundersøkelser på legevakt er resultatet av et samarbeid med Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Det er laget papirbasert og digital løsning for å undersøke pasienters erfaringer i møte med legevakt. Senteret hjelper legevakter som ønsker å bruke skjemaet, og i 2008 ble den første nasjonale brukerundersøkelse på legevakt i Norge gjennomført.

I samarbeid med Norsk legevaktforum ble det i 2012 utformet forslag til nasjonal legevaktuniformering. Man utarbeidet forslag til legevaktuniform til ute- og innebruk, samt forslag til uniformering av legevaktbil. En ensartet bekledning medfører at legevaktens helsepersonell fremstår som en samlet og homogen gruppe, slik det er hos andre nødetater (figur 2). Uniformering er frivillig og opp til ledelsen for det enkelte legevaktdistrikt å innføre.

Etikk i legevakt er et studiehefte med teoristoff og en samling pasienthistorier om etisk utfordrende legevaktsituasjoner. Studieheftet var tenkt brukt ved interne seminarer, ved kurs og i relevante utdanninger. Det ble distribuert til mer enn 4000 personer, inkludert mange turnuslegekull, men er nå bare digitalt tilgjengelig.

Beslutningsstøtte, faglitteratur, kursmaler og e-læring

NKLM har på eget initiativ og på oppfordring fra andre blitt en viktig aktør når det gjelder læremidler og kunnskapsstoff om legevakt for både grunnutdanninger og videreutdanninger samt ansatte ved legevakt. Noen av produktene er blitt nødvendige hjelpemidler og er i daglig bruk ved de fleste legevakter og hos de fleste medarbeidere i legevakt og legevaktsentralene.

Legevakthåndboken ble opprinnelig gitt ut som papirbok, første gang i 1993, med nye papirutgaver i 1997 og 2005. Opprinnelige redaktører var Cecilie Arentz-Hansen og Kåre Moen. I 2010 var det behov for ny revisjon, og forlaget Gyldendal Akademisk kontaktet da senteret for bidrag til det faglige innholdet. Ingrid Hjulstad Johansen og Jesper Blinkenberg fra NKLM tok da over som redaktører og ansvarlig for oppdateringer.

Legevakthåndboken er tilgjengelig via www.helsebiblioteket.no og direkte på www.lvh.no. Gyldendal Akademisk er utgiver og Helsebiblioteket sørger for at alt er gratis. Boken er også laget som en offline applikasjon («app») for smarttelefon og nettbrett (figur 3). Appen har blitt lastet ned over 100 000 ganger, og nettsidene ble besøkt mer enn to millioner ganger i løpet av 2021.

Legevaktindeks – Beslutningsstøtte for legevakthenvendelser er et beslutningsstøtteverktøy laget spesielt for håndtering av pasienthenvendelser ved legevakter og legekontorer. Legevaktindeks er fritt tilgjengelig på www.legevaktindeks.no. Legevaktindeks skal bidra til å sikre best mulig faglig praksis ved at pasientene får en ensartet vurdering og prioritering av henvendelsen, riktig fastsetting av respons og tiltak samt hjelp til egenomsorg.

Legevaktarbeid. En innføringsbok for leger og sykepleiere ble utgitt i 2016 som den første fag- og læreboken på norsk om legevakt, med Elisabeth Holm Hansen og Steinar Hunskår som redaktører. Den gir en omfattende og systematisk gjennomgang av legevaktens organisering, drift og yrkesutøvelse. Boken er spesielt tilrettelagt for sykepleiere som arbeider i legevakt og legevaktsentral, for legevaktleger, for utdanningskandidater i allmennmedisin og for studenter i sykepleie og medisin. Den kom i ny og revidert utgave i 2020.

Nettkurs er blitt en viktig produktgruppe for NKLM. Den nye akuttmedisinforskriften (2015) innførte kurskrav til leger og andre ansatte i legevakttjenesten. Fra 2021 skal alle ha gjennomgått kurs i både akuttmedisin og vold og overgrep. NKLM fikk høsten 2015 i oppdrag fra Helsedirektoratet å lage disse kursene, og det ble opprettet en egen læringsportal Oppvakt – Opplæring på legevakt (oppvakt.no). Mer enn 10 000 personer har tatt akuttmedisinkurset og over 5000 har fullført kurset om vold og overgrep. Kursutdanningen knyttet til akuttmedisinforskriften er trolig en av de største satsingene på kompetanseheving i primærhelsetjenesten i Norge noen gang. De totale kostnadene med gjennomføringen er beregnet til over 150 millioner kroner.

Forskning og statistikk

Det er et overordnet mål at NKLMs aktiviteter skal bidra til nasjonal og internasjonal fagutvikling, ved at aktivitetene i størst mulig grad skal være kunnskaps- og forskningsbaserte. Forsknings- og veiledningskompetanse hos de tilsatte er derfor en viktig målsetting. Nye prosjekter vektlegger forskningsmessig kvalitet og overførbarhet av resultatene. Det er et mål å presentere prosjekter og vitenskapelige resultater i form av nasjonale og internasjonale publikasjoner og på internasjonale kongresser. I årene 2005–2021 kom det om lag 75 rapporter og om lag 250 originalartikler og andre publikasjoner fra forfattere tilknyttet senteret. Åtte doktorgrader har også utgått fra NKLM i samme tidsrom.

Det finnes fortsatt i 2022 ingen fast offentlig registrering eller noe nasjonalt lovpålagt register av organisasjonsformer eller driftsdata fra legevakt, verken når det gjelder tallet på kontakter, hvem som henvender seg, hastegrad eller hvilke tiltak som blir satt i verk. Det mangler fortsatt data om samhandling og forløpsdata i den akuttmedisinske kjeden, noe som er etterlyst både av fagfolk og Helsedirektoratet gjennom mange år. NKLM skal blant annet bidra til offentlig statistikk, overvåke utviklingstrekk og drive forskning. Senteret har derfor lagt stor vekt på prosjektbasert innsamling av data om organisering og aktivitet i legevakt.

Nasjonalt legevaktregister har fra 2005 samlet inn data om legevaktene, legevaktdistriktene og legevaktsentralene med opplysninger om organisering, bemanning og utstyr. Registeret skal gi grunnlag for offentlig statistikk og rapportering, men også gi senteret innsyn i legevaktorganiseringen i landet. Spørreskjema sendes jevnlig til alle legevaktene, sist i 2020. Legevaktregisteret har vært et viktig utgangspunkt for forskning i form av en rekke rapporter og artikler, og det har vært mange mediaoppslag. Generelt viser dataene fra Nasjonalt legevaktregister at det er store variasjoner i hvordan legevaktene i Norge er organisert og bemannet.

Vakttårnprosjektet har siden 2007 samlet epidemiologiske data fra sju representative legevakter i Norge. Registreringen gjelder alle kontakter med medisinsk relevans, og har variabler om kontakten, pasienten, hastegrad og tiltak, men ikke diagnoser. Ut over de årlige registerrapportene, har Vakttarnprosjektet generert en rekke vitenskapelige artikler som har blitt publisert i internasjonale tidsskrifter.

Årsstatistikk – regningskort fra legevakt er bearbeiding av data basert på regningskort som legene sender inn fra legevakt. Data er brukt til mange publikasjoner, eksempelvis analyser av vaktlegers arbeidsstil, fastlegers deltakelse og ulike kliniske problemstillinger.

Pilot legevakter et stort følgeforskningsprosjekt som NKLM utfører på oppdrag fra Helsedirektoratet i årene 2018–2022. Prosjektet går ut på å prøve ut nye arbeidsformer, blant annet med videokonsultasjoner, og å opprette legevaktstasjoner uten lege i områder langt fra hovedlegevaktene i Førde og Molde.

I tillegg til de omtalte prosjektene er NKLM hvert år involvert i mange små og store forskningsprosjekter.

NKLM og universitetet

Legevakt og prehospital akuttmedisin er et forskningssvakt område med få fagmiljøer. NKLM arbeider nært med universitetsmiljøet i allmennmedisin i Bergen gjennom prosjekter, veiledere og stipendiater. Til enhver tid har 4–7 doktorgradsstipendiater vært tilknyttet NKLM på ulikt hvis de siste årene.

Noen ansatte ved NKLM har hatt kombinert stilling ved Institutt for global helse og samfunnsmedisin og Fagområde for allmennmedisin. Gunnar T. Bondevik, Steinar Hunskår og Erik Zakariassen har lenge hatt professorstilling ved UiB, og nylig har Ingrid Keilegavlen Rebnord fått førsteamanuensisstilling. Dette betyr at NKLM også kan stille med hovedveileder fra egne rekker til doktorgradsprosjekter.

Både Allmennmedisinsk forskningsfond (AMFF) i Legeforeningen, Stiftelsen norsk luftambulanse og andre har finansiert stipendiatstillinger innen legevaktmedisin. NKLM har vært involvert i et flertall av de norske forskningspublikasjonene og doktorgradene innen legevaktfeltet det siste tiåret, enten med medforfattere eller veileder.

Internasjonalt arbeid og kontaktnett

Det er ikke så mange land som organiserer legevakttjenesten slik som Norge. Likevel har NKLM gjennom årene flittig reist på studiereiser til andre europeiske land for å lære og å få impulser (figur 4).

European research network for out-of-hours primary health care (EurOOHnet) er et europeisk forskningsnettverk innen legevaktmedisin som ble dannet i 2010. For tiden er det tolv europeiske land som samarbeider i forskernettverket. Flere forskningsprosjekt er gjennomført i nettverket. Nettverket arrangerer en årlig konferanse, som i 2022 skal være i Bergen.

HAPPY PATIENT er det første EU-prosjektet som NKLM deltar i. Senteret leder fra 2021 en arbeidspakke om retningslinjer for riktig antibiotikabruk på legevakter i Frankrike, Spania, Hellas, Polen og Litauen.

Overgrepsmottak

NKLM har siden 2008 hatt ansvaret for kompetanseoppbygging, fagutvikling og forskning knyttet til fagfeltet overgrepsmottak. Målet var at denne helsetjenesten skulle styrkes gjennom stimuleringsmidler, etablerte overgrepsmottak skulle videreutvikles, og nye mottak skulle etableres slik at det ble minst ett overgrepsmottak i hvert fylke.

Senterets arbeid har vært konsentrert om medisinske, psykologiske og rettsmedisinske forhold. Det ble utviklet grunnkurs, der målet var å gi grunnleggende kunnskap innen akutt behandling og sporsikring. Deretter ble kursrekken videreutviklet med kurs innen klinisk rettsmedisin, fotodokumentasjon og vold i nære relasjoner. Gjennom årene har mer enn 1500 medarbeidere ved overgrepsmottakene gått på ulike kurs i senterets regi. Gjennom årlige lederseminar blir overgrepsmottakene godt kjent med hverandre og fått til mange felles prosesser. Det er også utviklet nettsider med mye hjelp til det praktiske arbeidet i mottakene.

Oppsummering: Mange år i legevaktens tjeneste

NKLMs festskrift fra 2015 hadde tittelen Ti år i legevaktens tjeneste, og ga et inntrykk av at senteret hadde utviklet seg til et velfungerende og relativt stort kompetansemiljø som tjenestene og myndighetene hadde stor respekt for og nytte av. Helsedirektør Bjørn Guldvog ga uttrykk for at man var fornøyd med driften av NKLM (figur 5). Årene som har gått har befestet inntrykket av NKLM som en stor og kraftfull institusjon til beste for legevakt og norsk primærhelsetjeneste.